院外單位健康通報 (113/10/10)
院外單位*
姓名*
聯絡電話*
健康狀況*
主要症狀

     
     
     
補充說明
(沒有勿填)
同住家人是否居家隔離／居家檢疫／自主健康管理*

※通報內容如有任何症狀，將簡訊通知感染管制小組。