院外單位健康通報 (112/06/01)
院外單位*
姓名*
今日體溫* ℃
聯絡電話*
健康狀況*
主要症狀

     
     
     
     
本人或同住親友確診/居家隔離/居家檢疫(請說明)
(沒有勿填)
同住家人是否居家隔離／居家檢疫／自主健康管理*
施打疫苗後健康狀況*

※通報內容如有任何症狀，將簡訊通知感染管制小組。